Fraudebeleid

Jaarlijks wordt er een groot bedrag aan zorgkosten bij IZZ gedeclareerd. Wij hebben dus als zorgverzekeraar veel geld in beheer. Het is belangrijk dat het geld van onze verzekerden wordt gebruikt waarvoor het voor bedoeld is: het betalen van goede, doelmatige zorg. Daarom werken wij actief aan het voorkomen, opsporen en vervolgen van verzekeringsfraude.

Wat is fraude?

Bij fraude dient een verzekerde, zorgverlener of een derde bewust een rekening voor zorgkosten in, terwijl die kosten in werkelijkheid nooit gemaakt zijn. Wij letten hierbij bijvoorbeeld op onjuiste declaraties, veel te hoge declaraties voor ingrepen of dubbele declaraties.

Definities van fouten en fraude

Voor fouten in de zorg hebben wij de volgende definitie: onrechtmatig handelen, die ten laste komen van voor de zorg bestemde middelen. Wij spreken in dit verband van fouten als wet- en regelgeving wordt overtreden. Is er sprake van opzet? Dan noemen wij dit fraude. Dit betreft vaak valsheid in geschriften, bedrog en misleidend handelen. Als uitgangspunt gebruiken wij hiervoor de definities uit het Burgerlijk Wetboek, boek 3. Ook het leveren van zorg waarbij niet aan de wettelijke kwaliteitseisen wordt voldaan om een financieel voordeel te hebben, zien wij als fraude.

Wat doen wij om fraude te voorkomen?

Hiervoor hebben wij een fraudebeleid en een afdeling voor fraudeonderzoek en -preventie. Dit is de afdeling Risk, Compliance en Veiligheidszaken. Ons fraudebeleid is vastgelegd in het beleid van Coöperatie VGZ, waarmee wij samenwerken.

Fraude voorkomen, begint met een zorgvuldige verwerking en controle van declaraties. Bij IZZ zijn veel medewerkers van de afdelingen Declaratieservices en Controles hier dagelijks mee bezig. Zij doen administratieve controles maar kunnen ook opsporingsdiensten inschakelen.

Ons bedrijfsonderdeel Risk, Compliance en Veiligheidszaken heeft twee aparte teams. Deze teams onderzoeken fraude en werken aan het voorkomen van fraude. Het team Speciale Zaken onderzoekt fraudesignalen in relatie tot zorgaanbieders, verzekerden en derden, en handelt deze af. Bureau Interne Zaken behandelt integriteitsincidenten bij personeel en zorgt voor de uitvoering van screening van personeel en contractspartners.

Hoe doen wij dat?

1. Automatische controle

De eerste, automatische controle van een declaratie vindt meteen bij binnenkomst plaats. Onze systemen controleren automatisch een groot aantal zaken: is de patiënt inderdaad bij IZZ verzekerd? Zijn alle benodigde gegevens ingevuld? Heeft de zorgaanbieder een contract met ons? Is het gedeclareerde tarief conform de afspraken? Gaat het om een behandeling die wordt vergoed? Klopt een declaratie niet? Dan wordt deze niet uitbetaald en gaat de declaratie terug naar de zorgaanbieder.

2. Gerichte controle door specialisten

Hierna controleren specialisten van de afdeling Controles gegevens op onregelmatigheden of opvallende declaratiepatronen. Ook kijken zij naar ongepast gebruik. Dit is het meer zorg voorschrijven dan nodig is. IZZ houdt zich bij deze controles natuurlijk strikt aan alle privacyregels. Bij ongewone en opvallende declaraties gaan wij altijd eerst in gesprek met de zorgaanbieder. Is de declaratie inderdaad niet juist? Dan vorderen wij het geld terug.

3. Afhandeling door Speciale Zaken bij fraude

De signalen over fraude komen niet alleen van afdeling Controles. Ze kunnen uit de hele organisatie komen. Maar ook van klanten en andere partijen, zoals andere verzekeraars, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), toezichthouders en inspectiediensten.

Krijgen wij het signaal binnen van een situatie waarbij sprake is van opzet en er dus bewust misbruik gemaakt wordt van zorggelden? Dan spreken wij van fraude en gaat het signaal naar ons team Speciale Zaken. Dit team doet grondig onderzoek en draagt een dossier waarin fraude is vastgesteld over aan de politie, FIOD of een andere opsporingsinstantie.

Hoe gaan wij om met fraude?

Wanneer wij vermoeden dat er sprake is van fraude, dan onderzoeken wij dit altijd zorgvuldig. Ook nemen wij in dat geval altijd contact op met de klant. Bij fraude kunnen wij de volgende maatregelen nemen:

  • Een geclaimde schade of ingediende declaratie wordt niet vergoed.
  • Onterecht uitgekeerde declaraties laten wij terugbetalen. 
  • Extra gemaakte kosten, zoals onderzoekskosten, brengen wij in rekening bij de fraudeur. 
  • Wij beëindigen de verzekering of overeenkomst. 
  • De betrokken persoon of organisatie wordt opgenomen in het interne incidentenregister. Dit register is aangemeld bij het College Bescherming Persoonsgegevens. 
  • Wij melden de betrokken persoon of organisatie bij het Centraal Informatie Systeem (CIS) van de verzekeringsmaatschappijen. 
  • Wij doen aangifte bij de politie.

Aangifte bij de politie

Aangifte doen bij de politie is een zware maatregel. Afhankelijk van de ernst en de omvang van het fraudegeval doen wij aangifte. Bij deze afweging nemen we, zoals afgesproken in de maatregelenrichtlijn van Zorgverzekeraars Nederland, onder meer de volgende vragen mee:

  • Hoe groot is de inbreuk van het fraudegeval op maatschappelijke en bedrijfseconomische belangen? 
  • Is er sprake van georganiseerde fraude? Zijn er meer fraudeurs bij betrokken? 
  • Kan het gedrag vanuit het beroep zwaar worden aangerekend?
  • Heeft politie of justitie om aangifte gevraagd?

Hoe kunt u ons helpen?

Wij doen er alles aan om onterechte declaraties te voorkomen. Onterechte betalingen tegenhouden of terugvorderen, helpt om de premies voor onze verzekerden betaalbaar te houden.

U kunt ons hierbij helpen. Bekijk kritisch welke zorgkosten uw zorgaanbieder in rekening brengt. Ziet u bijvoorbeeld een declaratie voor een behandeling die u niet hebt gehad? Laat het ons weten. Dan zoeken wij het graag samen met u uit. Zo zorgen we samen voor goede en betaalbare zorg.

Meer informatie

Hebt u vragen over ons fraudebeleid? Of vermoedt u dat een declaratie niet klopt? Bel dan met onze klantenservice. Natuurlijk gaan wij vertrouwelijk om met de informatie die u aan ons doorgeeft.